目前，人們對精神疾病，尤其是情緒障礙的重視日益增加。然而，某些疾病的診斷似乎遇到了一些問題，如雙相情感障礙，有時需要數年才能確診。為什么會這樣?
傳統解釋
最常見的兩個原因是：首先，雙相情感障礙只能根據躁狂癥進行診斷，而患者通常表現出抑郁癥狀，因此在相當長的一段時間(數月或數年)內會診斷為抑郁癥。這個理由，我們認為，是有誤導性的，需要修正。
第二個最常見的解釋是，構成雙相情感障礙的癥狀通常首先出現在青春期，這使得它們很難被發現。因為在青春期生理和心理社會發展具有波動性，包括神經生物學的成熟、個性化和向新角色的轉變。所有這些“成長”都涉及到相當大的變化，這就產生了“假性癥狀”，看起來可能與正在發作的雙相情感障礙相同。我們認為，這個原因部分是正確的，但不完整。
在本文中，我們將提供一些其他的見解，并介紹一些替代觀點，這些觀點可能會更好地解釋雙相情感障礙診斷延遲的發生方式和主要原因。
觀點1
我們承認，在大多數雙相情感障礙患者中，抑郁發作先于躁狂發作，這是一個重要的問題，因為重度抑郁癥和雙相情感障礙抑郁癥尚不能僅根據臨床癥狀(尤其是前瞻性)進行可靠的鑒別。因此，在實踐中，只能在躁狂癥發生后才能診斷為雙相。
雙相情感障礙的發病和進展的典型模式如圖1A,B所示。在這種情況下，抑郁首先出現在疾病的過程中，并導致一個或多個抑郁發作，如果這些被檢測到，則很可能會初步診斷為抑郁癥，如重度抑郁癥。然后，如果發生躁狂發作并被正確識別，則診斷會轉變為雙相障礙。
圖1 雙相障礙進程
如前所述，原則上這是可行的，然而，有一些關于疾病的發病和雙相癥狀出現的假設，需要值得我們進一步考慮。
首先，這些癥狀不需要以發作的形式出現——也就是說，患者通常會回顧性地報告經歷過長時間(數月或數年)的亞綜合征癥狀。在此期間，癥狀在1周(躁狂期)或2周(抑郁期)內沒有足夠的持續時間來確定為發作。此外，即使出現了一段時間，這些癥狀的數量也太少，而不足以認定為情緒發作。
換句話說，如圖1A所示，這些早期的抑郁和躁狂的“綜合癥”并不是典型的全面性發作。相反，它們通常是不完整的，其組成癥狀往往是分散和間歇性的(見圖1C)。在實踐中，患者經常將這種臨床情況描述為早期癥狀，它們偶爾出現，轉瞬即逝。因此，這些早期癥狀和“不完全綜合征”對功能的影響要小得多，如果有的話，它們會導致相對輕微的功能損害。
這一觀點與雙相情感障礙的“標準”觀點背道而馳。按照這種觀點，典型的雙相情感障礙包括嚴重且易于發現的離散疾病發作。從邏輯上講，在疾病發展的早期，其基本的病理生理學仍在發展中，最初的幾個表現不太可能完全形成，而這一點得到了經驗的支持。
因此，當考慮到疾病的出現，我們認為“典型的雙相情感障礙”（完全形成的發作和明確的緩解期）并不是一個現實的模型，它對檢測和及時診斷沒有用處。相反，我們建議臨床醫生應該意識到它的隱蔽和多發性，最初的癥狀在時間和嚴重程度上變化較大，它們是分散和間歇性的，很少滿足發作的標準。
臨床醫生很少想到的最初表現的另一個復雜性是，早期癥狀可能包括抑郁和躁狂癥狀，而一開始，雙相情緒障礙綜合征可能不一定是純粹的抑郁(見圖1C)。
綜上所述，雙相情感障礙表現為抑郁或躁狂綜合征的經典畫面的假設是錯誤的。在雙相情感障礙的早期，更合理的假設是，癥狀將更加不可預測，并且綜合征將不會完全形成。
因此，與其試圖檢測原型表現，還不如將更多的注意力放在預測亞綜合征和更復雜的臨床癥狀上，例如直覺上更可能出現的混合癥狀(參見圖1C)。臨床醫生需要意識到，癥狀可能在疾病的早期相當微妙，而不是單純的分組，它們可能包含雙相癥狀的混合。
觀點2
經常被提出來解釋雙相情感障礙診斷延遲的另一個原因是，個體在青春期后的正常變化和青春期導致“假性癥狀”，這在一定程度上會掩蓋雙相癥狀。但它并不能說明早期癥狀被掩蓋的其他原因。
雙相情感障礙的共病率是很高的(50%-75%)，最常見的共病是焦慮癥、酒精和其他物質濫用疾病，其發病率高達70%，但飲食失調和沖動控制障礙也不是罕見的共病。這些共病性精神障礙的附加癥狀與“假性癥狀”相結合，產生了我們所說的雙相環境(見圖2)。
圖2 雙相障礙環境
這是所有現象的總和——在生命的這一階段，由于正常的生物、心理、社會發展和額外的共患病而發生。雙相環境的存在讓雙相障礙新發癥狀的識別更加困難，尤其是由于這些癥狀也是零散的。只有當雙相環境因成熟而消失，雙相障礙的癥狀變得清晰，臨床才有可能發現雙相障礙。
因此，總的來說，我們基本上同意“假性癥狀”是雙相情感障礙癥狀延遲診斷的一個重要原因。但是，除此之外，往往還有一些共病癥狀，也可能導致這種掩蓋效應，這些也需要予以考慮。
觀點3
最后一個值得考慮的因素是，躁狂和抑郁的主要癥狀取決于個人評估。也就是說，在某種程度上，人們必須認識到他們的經歷是不尋常的，并將其標記為不尋常。這一過程顯然有很大的差異，尤其是因為當雙相情感障礙的癥狀首次出現時，個體具有不同的個性和內部經歷，并且處于不同的環境中。
因此，可以理解的是，雙相情感障礙的許多早期癥狀可能被解釋為正常。例如，輕微的躁狂癥狀，如精力、興趣和熱情的增加。同樣，我們也很難區分輕微的煩躁、沮喪、焦慮和憂郁是正常的青少年焦慮還是抑郁癥狀的發作。
對于正在經歷這些癥狀的個人來說，確定這些癥狀是否“異常”是一個相當大的挑戰，首先因為這是一個很難區分的問題，其次因為人們自然會拒絕承認某件事時不對的。這種內省的過程也需要洞察力，但在青春期，這些技能仍在發展中，可能在某種程度上受到雙相情感障礙的影響。
因此，在實踐中，輕度甚至中度的躁狂癥狀或混雜的情緒癥狀往往沒有被發現或治療，因為個體沒有意識到某些事情是錯誤的，或他們的思維或行為的變化是不正常的。此外，如果家人和朋友表示關注或試圖說服患者尋求幫助，他們的請求往往被駁回，并被視為干擾，只有當癥狀變得嚴重或其功能影響不可否認時，才會最終進行檢測和診斷。
結論
目前，雙相情感障礙的診斷是在臨床上進行的，因此取決于引起和識別與疾病典型情況相符的特定體征和癥狀。其結果是，在絕大多數情況下，雙相情感障礙的確診顯著延遲，從而耽誤了開始適當治療的時間。顯然，額外的測試、標記或指標可以解決這個問題，但迄今為止，盡管全世界的研究人員盡了最大的努力，但仍沒有出現。
然而，從經驗上看，雙相情感障礙的發病通常并不簡單，而且大多數表現是復雜的。對已確診患者的回顧性研究表明，他們最初的“少數”身體不適往往包括不完全和/或非典型癥狀。這表明，也許許多雙相情感障礙的“典型”病例呈現出一種緩慢的、隱匿的、復雜的情況，其中癥狀的出現是無法預測的，只有當潛在的病理得到確認后，才會出現明確的綜合征。這是觀念上的一個重要轉變，需要對雙相情感障礙的早期和準確檢測進行范式轉變。
因此，我們的關鍵信息是，如果完全依賴臨床現象學，雙相情感障礙的早期診斷將仍然是一個挑戰。但是，也許通過修正對雙相情感障礙早期表現形式的預期，我們將能夠進行研究，從而更好地告知我們雙相情感障礙的發病機理，特別是其發展的機制。
注意，我們并不是說沒有明確的首發躁狂病例，也不是說不能在青春期早期發現嚴重的抑郁發作，也不是說它不會發生。然而，我們認為這種“典型”的臨床表現相對少見，更常見的情況是臨床表現要復雜得多。
這些復雜的表現包括雙相情感障礙的癥狀，這些癥狀本質上是短暫和混合的，這就是為什么在許多病例中，這種疾病的性質和發病時間仍然是模糊和難以捉摸的。因此，我們提出了一些其他考慮因素，如雙相環境，它可能掩蓋了雙相情感障礙的早期表現。
