原創(chuàng)：JN 來源：醫(yī)脈通精神科
醫(yī)脈通導讀
通過使用潛類別分析（LCA），本項研究基于抑郁及躁狂癥狀將雙相障礙患者分為五個癥狀學亞組，即癥狀輕微組、躁狂組、中度抑郁組、嚴重抑郁組、混合抑郁-躁狂組，詳見下文。
對于其中抑郁最嚴重的兩個亞組（嚴重抑郁組、混合抑郁-躁狂組）而言，無論是否存在躁狂癥狀，患者自殺觀念及自殺行為的風險均顯著高于抑郁更輕的亞組。此外，當前抑郁癥狀更重的患者既往自殺未遂的次數(shù)更多，求死意愿也更強。
上述結果反映了雙相障礙患者抑郁癥狀與自殺風險的強相關性。本文作者強烈建議，臨床醫(yī)生應每周評估雙相障礙患者的抑郁癥狀。
雙相障礙患者的自殺風險顯著高于健康對照及單相抑郁患者。既往研究發(fā)現(xiàn)，一些特定抑郁癥狀與雙相障礙患者自殺風險的升高顯著相關，如自罪感、自尊水平低、精神運動性遲滯/激越等。然而，這些研究關注的往往是自殺觀念而非自殺行為；事實上，后者是日后自殺未遂及成功的更強的預測因素。
此外，有必要聚焦于患者而非單個癥狀，探討癥狀群與自殺觀念及自殺行為風險的相關性。潛類別分析（LCA）可基于一系列變量發(fā)掘某一疾病尚未觀察到的亞組，并預測其轉歸及提供相應的治療方向。基于抑郁/躁狂癥狀學將雙相障礙患者分為多個亞組，并比較這些亞組自殺觀念及自殺行為的風險，具有較強的臨床指導意義。
研究簡介
在這一背景下，哈佛醫(yī)學院McLean醫(yī)院Josephine S. Au等開展了一項LCA，旨在探索雙相障礙患者的癥狀學亞組，并比較不同亞組患者的自殺風險。該研究6月24日在線發(fā)表于Bipolar Disord.（最新影響因子 5.410）。
本項研究共納入了150名門診雙相障礙患者，年齡19-65歲（平均39.5, SD=10.9），女性69.3%，包含非裔、白人、西班牙裔等。基線時，絕大部分（96%）患者報告正在使用精神藥物，如丙戊酸鈉、鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平、利培酮、奧氮平等。
通過使用LCA，研究者基于抑郁癥狀（使用Beck抑郁自評量表-II[BDI-II]評定）及躁狂癥狀（使用Altman躁狂自評量表[ASRM]評定）確定了雙相障礙的癥狀亞組，并對不同亞組患者自殺觀念（使用Beck自殺意念自評量表[BSSI]評定）及自殺行為（使用自殺行為問卷修訂版[SBQ-R]評定）的風險進行了比較。
其中，BSSI的條目20及條目21并不在19項原始版本中，被單獨加以分析。條目20反映既往自殺未遂的情況，「從未嘗試自殺」、「曾自殺未遂一次」、「曾自殺未遂兩次或以上」分別為0、1、2分。條目21反映末次自殺未遂時的求死意愿，弱、中、強分別為0、1、2分。
研究者提出假設：（1）基于雙相障礙患者的狀態(tài)（如抑郁、躁狂、混合）確定若干個癥狀亞組是可行的；（2）抑郁及混合狀態(tài)亞組的自殺風險顯著更高。具體研究設計及統(tǒng)計學分析方法詳見原文。
研究結果
首先，該樣本的BDI-II與ASRM條目得分密切相關。值得注意的是，29組顯著相關性中只有2組為負相關；換言之，很多抑郁癥狀與躁狂癥狀呈正相關，而非直覺中的「此消彼長」的關系。
五個癥狀學亞組
基于抑郁/躁狂癥狀群，LCA將入組患者分為以下五個亞組：
圖1 五個亞組的抑郁/躁狂嚴重度 （Au JS, et al. 2020）
1. 癥狀輕微組（n=19）
所有BDI-II及ASRM條目得分均最低。抑郁極輕（BDI-II: M=9.42; SD=6.14），在五個亞組中總分最低；無躁狂/輕躁狂（ASRM: M=2.00; SD=1.73），在五個亞組中總分最低。
2. 躁狂組（n=21）
輕度抑郁（BDI-II: M=15.62; SD=5.53），在五個亞組中總分第二低，僅四個BDI-II條目（睡眠模式改變、易激惹、食欲改變、難以集中注意力）評分≥1；存在躁狂（ASRM: M=12.19; SD=3.12），總分高于界值（6分），在五個亞組中總分第二高。
3. 中度抑郁組（n=49）
中度抑郁（BDI-II: M=25.91; SD =4.96），在五個亞組中總分排第三；無躁狂/輕躁狂（ASRM: M=4.92; SD=3.11），在五個亞組中總分第二低。
4. 嚴重抑郁組（n=40）
嚴重抑郁（BDI-II: M=42.20; SD=4.69），在五個亞組中總分最高，且大部分（僅4個除外，見第5組）BDI-II條目得分在五個亞組中最高；躁狂總分在五個亞組中排第三（ASRM: M=5.68; SD=3.35），但未高于界值（6分）。
5. 混合抑郁-躁狂組（n=21）
嚴重抑郁（BDI-II: M=36.24; SD=6.46），在五個亞組中總分第二高，且有4個BDI-II條目（哭泣、激越、睡眠模式改變、食欲改變）的評分在五個亞組中最高；存在躁狂（ASRM: M=14.05; SD=2.58），總分高于界值（6分），在五個亞組中總分最高。
不同亞組的自殺風險
圖2 五個亞組BSSI第20、21項的得分 （Au JS, et al. 2020）
嚴重抑郁組BSSI第20項和21項的平均得分最高，BSSI總分及SBQ-R總分也最高。嚴重抑郁組BSSI第20項的得分顯著高于癥狀輕微組（z=.636,p=.003）、躁狂組（z=.483, p=.032）及中度抑郁組（z=.449, p=.009），第21項得分顯著高于癥狀輕微組（z=.675, p=.002）、躁狂組（z=.495, p=.033）及中度抑郁組（z=.538, p=.003）
BSSI總分方面，嚴重抑郁組顯著高于癥狀輕微組（z=11.219, p< .001）、躁狂組（z=7.089, p< .001）及中度抑郁組（z=6.302, p< .001）；與之類似，混合抑郁-躁狂組同樣顯著高于癥狀輕微組（z=10.242, p< .001）、躁狂組（z=6.112, p=.009）及中度抑郁組（z=5.325, p=.014）。此外，中度抑郁組顯著高于癥狀輕微組（z=4.917, p=.014）。
SBQ-R總分方面，嚴重抑郁組顯著高于癥狀輕微組（z=5.180, p< .001）、躁狂組（z=3.395, p< .001）及中度抑郁組（z=3.264, p< .001）；與之類似，混合抑郁-躁狂組同樣顯著高于癥狀輕微組（z=4.574, p< .001）、躁狂組（z=2.790, p=.006）及中度抑郁組（z=2.659, p=.004）。
圖3 五個亞組的BSSI及SBQ-R總分 （Au JS, et al. 2020）
總體而言，嚴重抑郁組BSSI第20項和21項的平均得分最高；嚴重抑郁組及混合抑郁-躁狂組的BSSI總分及SBQ-R總分均顯著高于癥狀輕微組、躁狂組及中度抑郁組；中度抑郁組的BSSI總分顯著高于癥狀輕微組。
結論
本項研究有兩個主要發(fā)現(xiàn)：1. 通過使用LCA，研究者得以基于抑郁及躁狂癥狀將雙相障礙患者分為五個癥狀亞組；2. 不同亞組自殺觀念及行為的風險存在差異。對于其中抑郁最嚴重的兩個亞組而言，無論是否存在躁狂癥狀，自殺風險均顯著高于抑郁更輕的亞組。這一發(fā)現(xiàn)與既往研究結果一致，反映了雙相障礙患者抑郁癥狀與自殺風險的強相關性。此外，當前抑郁癥狀更重的患者既往自殺未遂的次數(shù)更多，求死意愿也更強。
簡言之，嚴重的抑郁癥狀及混合發(fā)作將雙相障礙患者推向了更高的自殺風險。本文作者強烈建議，臨床醫(yī)生應每周評估雙相障礙患者的抑郁癥狀。
文獻索引：Au JS, Martinez de Andino A, Mekawi Y, Silverstein MW, Lamis DA. Latent class analysis of bipolar disorder symptoms and suicidal ideation and behaviors [published online ahead of print, 2020 Jun 24]. Bipolar Disord. 2020;10.1111/bdi.12967. doi:10.1111/bdi.12967
