尊敬的校領導：
本人[姓名]，因[具體原因]需要休學，特此申請[休學日期]至[休學結束日期]。
在此，我鄭重聲明：如果我在休學期間出現任何違法亂紀、不道德行為，我將立即放棄休學申請，并承擔相應的法律責任。
本人在學業方面一直勤奮努力，積極向上。然而，由于[具體原因]，我不得不暫停學業，進行[具體休學期間的工作或治療]。在這段時間里，我認真總結了自己的問題，并采取了積極的措施加以解決。我相信，在今后，我會更加珍惜時間，更加努力地學習，以更好的成績回報學校和社會。
在此，我鄭重承諾：在休學期間，我將遵守學校的規定，認真完成學業，不掛科，不遲到早退。我將積極參加學校組織的各種活動，維護學校的形象和利益。
最后，我再次聲明：如果我在休學期間出現任何違法亂紀、不道德行為，我將立即放棄休學申請，并承擔相應的法律責任。
此致
敬禮
[姓名]
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